在“第十五屆中國醫(yī)藥企業(yè)營銷經(jīng)理高峰論壇”上，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾發(fā)表報告稱，新醫(yī)改提出四個分開將對醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
在新醫(yī)改方案的指導(dǎo)思想中明確提出“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，若真正落實(shí)到位，有望解決因?yàn)樗膫�不分的諸多弊端。我國現(xiàn)的政府衛(wèi)生行政體制，是在計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的，對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到過積極作用。但隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，隨著人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的要求，其弊端也逐漸暴露出來，主要問題是政事不分、管辦不分、醫(yī)藥不分、營利和非營利不分。
政事分開、管辦分開，是完善四大體系改革的前提和必要條件。
政府衛(wèi)生行政部門突出的問題就是直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、辦醫(yī)院管醫(yī)院。這就直接造成了對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政干預(yù)多，而監(jiān)管乏力，造成了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量差，管理混亂，亂收費(fèi)、高收費(fèi)情況嚴(yán)重。醫(yī)療服務(wù)中造成的醫(yī)患矛盾激化，直接影響了政府與群眾的關(guān)系。
從本質(zhì)上來說，醫(yī)療衛(wèi)生是服務(wù)業(yè)，藥品生產(chǎn)銷售是工業(yè)和流通業(yè)。政府掌握和配置醫(yī)療資源，主要是通過制定發(fā)展規(guī)劃，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，依法行政，服務(wù)監(jiān)管。決不是政府行政部門直接舉辦管理下屬機(jī)構(gòu)，包辦代替。要按照辦事高效、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、行為規(guī)范的政府行政管理體制的要求，要按照依法治國、依法行政的要求，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生部門的職能，實(shí)現(xiàn)政事分開、管辦分開，調(diào)整政府衛(wèi)生部門的職責(zé)權(quán)限，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，完善行政運(yùn)行機(jī)制。
政事分開、管辦分開，是政府行政體制管理改革的大方向，是建立高效規(guī)范廉潔的服務(wù)型政府的要求，衛(wèi)生行政管理部分也不能例外，不能強(qiáng)調(diào)自己的“特殊”，背離政府行政管理體制改革的大方向。實(shí)行政事分開、管辦分開是指政府衛(wèi)生藥品主管部門要切實(shí)轉(zhuǎn)變職能，做好整個醫(yī)療衛(wèi)生藥品行業(yè)規(guī)劃、監(jiān)管、服務(wù)工作。如同工商行政部門不能辦市場，食品藥品行政管理部門不能經(jīng)營藥品批發(fā)零售、自辦食品藥品生產(chǎn)流通企業(yè)一樣。實(shí)行政事分開、管辦分開，引入市場機(jī)制公平競爭，是醫(yī)療體制改革的重要前提和保障。必須切實(shí)解決政府衛(wèi)生醫(yī)藥部門職能錯位、缺位和不到位的問題。各地政府醫(yī)療行政管理部門，應(yīng)從辦醫(yī)院真正轉(zhuǎn)向“監(jiān)管醫(yī)院”，轉(zhuǎn)向制定和規(guī)范規(guī)范醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。不應(yīng)直接經(jīng)營管理醫(yī)療單位，衛(wèi)生行政部門更不能只當(dāng)公立醫(yī)院的“總院長”。
因此，新醫(yī)改提出的政事分開、管辦分開，將是建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)體系的前提和必要條件。
實(shí)施四個分開，是解決醫(yī)藥領(lǐng)域的諸多問題的前提條件。
在醫(yī)藥不分的醫(yī)藥市場中，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)了國內(nèi)藥品市場，國內(nèi)的藥品需求幾乎完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的處方行為決定，醫(yī)藥工商企業(yè)的藥品生產(chǎn)和經(jīng)銷品種選擇也基本上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的處方行為決定。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生不愿意使用廉價藥，從而使得廉價藥物沒有市場需求。因?yàn)闆]有市場需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)自然不愿意生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷，即使生產(chǎn)、經(jīng)銷了也無法銷出去，這是造成國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廉價藥品“表面短缺”、價格虛高藥品暢銷的根本原因。事實(shí)上，一個競爭性的藥品生產(chǎn)和供應(yīng)體系已經(jīng)在國內(nèi)形成，這兩個行業(yè)之所以沒有通過市場競爭實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因?yàn)樽鳛樗幤沸枨笳叩尼t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏“汰劣擇優(yōu)”的激勵，問題完全出在四個不分的醫(yī)療體制上。
由于四個不分，醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入管制和公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險定點(diǎn)制度使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場上獲得了行政壟斷地位，醫(yī)藥不分的管制失當(dāng)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給上的這種壟斷地位延伸到了藥品零售業(yè)務(wù)上，使其在壟斷了醫(yī)療服務(wù)供給之外又壟斷了藥品零售業(yè)務(wù)。按照政府確定的藥品分類管理體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上控制了處方藥零售業(yè)務(wù)，由于處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品的零售業(yè)務(wù)，這使得國內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠和醫(yī)藥經(jīng)銷商，醫(yī)院處于買方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦?0%以上的終端市場，面對這樣一個壟斷買方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒有討價還價能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)保的定點(diǎn)資格，面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，也沒有什么選擇權(quán)，往往只能根據(jù)醫(yī)生的處方在就診醫(yī)院買藥。
如果不能實(shí)施四個分開，試圖在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域來尋找各種問題的解決思路是“葫蘆僧判斷葫蘆案”。因?yàn)榘承┗舅幬镌趦?nèi)的廉價藥品得不到正常使用的根源在于醫(yī)療醫(yī)藥體制存在的制度性弊端，尤其是政府對公立醫(yī)院的不當(dāng)管制和治理。政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過賣藥盈利來維持運(yùn)轉(zhuǎn)，形成“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，這一機(jī)制賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抬高藥價、謀取售藥利潤的合法權(quán)力，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品零售環(huán)節(jié)上的雙向行政壟斷地位使其具有足夠的能力高價賣藥以獲得高額賣藥收益。進(jìn)銷加價率管制則進(jìn)一步誘導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)銷高價藥，因?yàn)樵谶@樣一種管制制度下，醫(yī)院只有通過和藥企合謀抬高藥品批發(fā)價格，才能以高額折扣（回扣）和購銷加價的形式最大限度地獲得賣藥收益。而單獨(dú)定價政策加之寬松的藥品審批制度為藥廠提高藥品批發(fā)價、醫(yī)院購銷高價藥提供了便利。公費(fèi)醫(yī)療和職工醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算方式，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種藥品使用模式提供了方便。而在影響藥品生產(chǎn)的最重要因素中列前三位的是市場需求、市場占有率和生產(chǎn)成本。藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)銷企業(yè)根據(jù)市場需求和利潤高低確定產(chǎn)品品種，是市場經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)的合情合理選擇。一旦實(shí)施四個分開，競爭性的藥品供應(yīng)體系和競爭性的醫(yī)療服務(wù)體系相互作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生將會注重藥品的性價比，藥品生產(chǎn)和流通行業(yè)的市場競爭就會自然導(dǎo)致“優(yōu)勝劣汰”局面的出現(xiàn)。效率高、質(zhì)量好、成本低的醫(yī)藥工商企業(yè)就可以通過市場競爭做大做強(qiáng)，而那些效率低、質(zhì)量不可靠、成本高、依靠不正當(dāng)手段生存的醫(yī)藥工商企業(yè)會被自然淘汰。
實(shí)行營利與非營利分開是國家財政投入有效的基本保證。
對于醫(yī)療衛(wèi)生，營利與非營利有兩個界定：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是服務(wù)項(xiàng)目。營利和非營利分開，是加大政府衛(wèi)生投入，保證用好財政投入的大前提。
公立醫(yī)院還是其民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利與非營利性，必須根據(jù)其醫(yī)療服務(wù)定位、服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容、收支的實(shí)際情況，進(jìn)行劃分。不能說所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都定為非營利的，也不能把所有私立醫(yī)院都定為營利性醫(yī)院。營利與非營利分開，既關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公平競爭問題，也關(guān)系到國家財稅政策和患者權(quán)益的一件大事。目前我國現(xiàn)有的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎都是非營利性，而非國有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則幾乎都是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家將重新界定一這標(biāo)準(zhǔn)，并徹底打破國有和非國有的界限。
其實(shí)，很多公立的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的借口下，一面享受著國家補(bǔ)貼，一邊邊獲得賣藥進(jìn)銷差價的利益，同時在非營利的旗幟下，還不用繳納任何稅費(fèi)。同時，還作為各類醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而壟斷了中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場。而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律作為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅沒有任何補(bǔ)貼，還要交納各種稅費(fèi)，也難以享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)照。這種情況，一方面破壞了公平競爭的市場機(jī)制。無法讓患者自由的選擇，體現(xiàn)不出醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，由于政府的補(bǔ)貼，稅收的減免等，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全不在同一條起跑線上，這是不公平競爭。公立醫(yī)院因享受各種優(yōu)惠條件而立于不敗之地，必然失去對提高服務(wù)質(zhì)量的追求。而營利性醫(yī)院因處于劣勢，為了謀求生存，也會采取例如虛假廣告、高價收費(fèi)等不正當(dāng)?shù)氖侄潍@取利益。長此以往，必將嚴(yán)重的損害我國醫(yī)療服務(wù)市場的健全發(fā)展。另一方面，按照現(xiàn)在籠統(tǒng)的性質(zhì)劃分，使許多本該用于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的錢，用在了營利性服務(wù)項(xiàng)目上�，F(xiàn)在一家非營利性醫(yī)院中，往往既有非營利性服務(wù)項(xiàng)目，也有營利性服務(wù)項(xiàng)目。按照現(xiàn)在的稅收條例，對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收。
中國的現(xiàn)實(shí)情況，由于政府財力有限，還不足以同時支撐多層次醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，非營利醫(yī)療服務(wù)發(fā)展只能滿足基本需求。因此，在不影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益目標(biāo)的前提下，鼓勵營利性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還是非常必要的，至少在現(xiàn)階段如此。一是應(yīng)鼓勵民間資本投資于二、三級醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，同時，目前的一些非營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的服務(wù)項(xiàng)目，也應(yīng)當(dāng)明確性質(zhì)，將營利性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)別出來，將國家的財政投入用在“保基本”的刀刃上。另一方面，政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)對于無論是在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的營利性服務(wù)項(xiàng)目，都應(yīng)當(dāng)一視同仁，嚴(yán)格監(jiān)管，營造一個公平競爭的醫(yī)療市場體系。
